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10.  Kongress

des ,,European Network of the international Association for Adolescent Health"

Jugendliche, die irgendwoher kommen

Fikret Çerçi

Wer sind diese Adoleszenten? Warum kommen sie nach Europa?

Das Wort Migrant wurde in Paris als Überbegriff für alle Arten der Migration gebraucht: für Immi­granten, für unbegleitete minderjährige Flüchtlinge oder sonstige Flüchtlinge, auch für unregistrierte Migranten. Die Zusammenset­zung der jugendlichen Migranten-Population in verschiedenen Ländern ist unterschiedlich.

In Deutschland gibt es 2.5 Millio­nen Migranten aus der Türkei, eine halbe Million davon sind mittlerweile deutsche Staatsangehöri­ge, oder Migranten aus dem ehemaligen  Jugoslawien.  In  der Schweiz sind es Kinder italienischer und portugiesischer Arbeitsmigranten,  in  Frankreich wohnen hauptsächlich Migranten aus dem Maghreb und aus Afrika, in Großbritannien aus den Commonwealth-Ländern.  Bei  den mittlerweile vertrauten Zuwanderern haben wir mit der medizinischen  Versorgung  verhältnismäßig wenige Probleme.

Migranten durch ,,traficking"

Mit anderen Dimensionen sind wir bei Flüchtlingen konfrontiert, einer unbekannten Zahl von unregistrierten Migranten, unbegleiteten Kindern und Menschen die manchmal  durch  Schlepper, Schmuggler oder Händler (sogenanntes traficking) ihren Weg zu uns finden. Kinderhändler bezahlen häufig den Eltern Geld, um mit Versprechungen für eine bessere Zukunft dann diese als billige Arbeitskraft, sexuell oder im Drogengeschäft zu missbrauchen. Eine unbekannte Anzahl von älteren Adoleszenten oder jungen Frauen aus mittel- und osteuropäischen Ländern werden in verschieden Ländern als Prostituierte angeboten. Extreme Auswüchse sind beispielsweise

jün­gere Adoleszenten, die zahlreich nach Paris gebracht wurden und dort praktisch wie Obdachlose auf der Straße leben und sich als männliche Prostituierte betätigen (IAAH Kongress Paris, 2003).

Flüchtlinge

Der Hohe Flüchtlingskommissar der Vereinten Nationen (UNHCR 2003 A) spricht von 20,6 Millionen Menschen, die vor Krieg, Verfolgung und massiven Menschenrechtsverletzungen geflohen sind oder sich in flüchtlingsähnlichen Situationen befinden. Nach Schätzungen beträgt die Zahl aller  

(Aus: La lettre trimestrielle du Comité l'Esclavage Moderne- No 14 Juin 2002 [Dessin de mutio]

Exterritoriale Menschen

Eine Sicherstellung der medizinischen Versorgung wird manchmal durch juristische Hürden verhindert. Auf dem Flughafen Roissy am Rande von Paris gibt es ein sogenanntes exterritoriales Gebiet, wo die medizinische Versorgung erschwert ist und der Staat manche Pflichten wie Schulbildung nicht garantiert. Es bestehen hier sicher Parallelen zu Deutschland, wenn man an Abschiebepraktiken, Abschiebehaft mit Trennung der Familien, fehlende Schulpflicht für Flüchtlingskinder oder an die unübersichtli­che medizinische Versorgungsla­ge der nicht registrierten Migranten denkt. Hier empfiehlt es sich, mit Hilfsorganisationen zusam­menzuarbeiten.

Den Jugendmedizinern der IAAH und unseren Kollegen ist ein großes Lob auszusprechen, da sie am Schluss der Tagung in einer Stellungnahme nicht nur die oben genannten Zustände kritisierten, sondern auch nach Lösungswegen suchten, um diese Jugendliche zu schützen, ihre medizinische Versorgung zu verbessern und nach Möglichkeit körperliche und seelische Folgen zu vermeiden.

Altersbestimmung

Im Kongressverlauf wurde darauf hingewiesen dass die Knochenal­terbestimmung abgelehnt werden

sollte. Eine falsche Altersbestimmung (wie unter 16 Jahre oder über 16 oder 18 Jahre) kann die Jugendlichen in Schwierigkeiten bringen - manchmal mit ernsthaften Folgen.

Die gebräuchlichste Methode zur Reifebeurteilung des Handske­letts stammt von Greulich und Py­le (1959) und wurde für die sozioökonomisch besser gestellte amerikanische Bevölkerung standardisiert. Diese Methode sei für die Altersbestimmung bei Adoleszenten Flüchtlingen umstritten. Als Fehlerquellen wurden erwähnt: fehlende Referenzstandards für die betroffenen Jugend­lichen, Hinweise auf eine im Vergleich zur Vergangenheit im jüngeren Alter erfolgende Knochenreifung  und   Einfluss   von Ernährungsmängeln auf die Knochenreifung.

Auch ist die Zahnalterbestimmung nicht gut standardisiert. Sicherer sind noch die Tanner­Stadien.

Bei Knochenalterbestimmungen, die in Frankreich an 40 rumänischen Jugendlichen durchgeführt wurden, stellte sich nachträglich heraus, dass die Ergebnisse etwa zwei Jahre unter dem tatsächli­chen Alter lagen (verglichen mit in Rumänien vorhandenen Unterlagen). (Quelle: Rey, c.: Determination de l'age chronologique che le mineur isole'.. d'inte'rets et  limites, Reseau Europeen de l'IAAH, Reunion Anuelle 26, 9.2002, Paris)

 Medizinische Fragen

Die Herkunft der ankommenden Jugendlichen spiegelt die Migrationsbewegung wider. Die Konsultationsgründe in Arztpraxen unterscheiden sich wenig von anderen  Jugendlichen.  Dagegen sind in ihrer Anamnese viele Stressfaktoren zu finden, die häufig mit Familienproblemen zusammenhängen. Die körperlichen Klagen können eine Art kodierte Sprache darstellen (vgl. Michaud 1997).

Einige Beispiele für Besonderheiten

Hämoglobinopathien

Ärzte, die in den Gegenden mit vielen Migranten aus Afrika arbeiten, sollten ihre Kenntnisse über Sichelzellanämie durch Fortbildungen verbessern. Besonders die Schmerzbekämpfung ist wichtig. Je nach dem Herkunftsland muss man an bestimmte genetische Erkrankungen denken, beispielsweise an familiäres Mittelmeerfieber. Bei Patienten mit mikrozytärer Anämie, die aus dem Mittelmeerraum stammen, kann eine Hämoglobinelektrophorese notwendig werden, um eine Thalassämie  auszuschließen.  Von den Infektionskrankheiten ge­hören Hepatitis B und Tuberku­lose zu den häufigeren.

Beschneidung von Mädchen

Das Problem der traditionellen weiblichen Beschneidung sollten die behandelnden Ärzte kennen. Exzision, aber vor allem die schwere  Form  ,,Infibulation" führt zu zahlreichen Komplikationen. Viele der Mädchen gehen nicht zum Arzt und sind über ihre Rechte nicht informiert. Sie kön­nen in der Regel nur einen Mann aus ihrem Kulturkreis heiraten. Das Alter bei der Durchführung des Eingriffes ist unterschiedlich. In der Schweiz wurden die Eltern von einem Säugling verurteilt nachdem das Mädchen nach dem

Eingriff verblutet war. Dieses Pro­blem ist aber nicht alleine mit Ver­boten zu lösen.

Eine sexuelle Beratung bei islami­schen Mädchen sollte Themen wie Jungfräulichkeit und Hymen umfassen, die in diesem Kultur­kreis eine besondere Bedeutung haben. Dabei kann die Erklärung von Hymentypen, vor allem eine Darstellung der Widersprüche, zum Denken anregen. Das Denken in schwarz-weiß-Kategorien ist häufig problematisch. Die meisten islamischen Mädchen wünschen sich weibliche Beraterinnen.

Psychische Probleme

Flüchtlingskinder brauchen psychologische  Betreuung,  wenn chronische Angstzustände, de­pressive Verstimmung, anhängliches und übermäßig abhängiges Verhalten, Schlafstörungen oder Albträume, schmerzliche wiederkehrende Erinnerungen von Ge­schehnissen, Rückbildung in der sozialen Entwicklung (z.B. Sprechen, Toilettentraining), vermin­derte Schulleistung, Verhaltensprobleme (z.B. Schulschwänzen oder von zu Hause weglaufen) vorliegen.

Diese Befunde dürfen nicht als Isolation missgedeutet werden. Die psychologische Beurteilung muss den Kontext, die Hinter­grundinformation  berücksichtigen und kultur-sensibel sein.

Interkulturelle Medizin,

Verständnis der Symptome

Bei zu großen kulturellen Differenzen und Verständnisproblemen bei neuen Immigranten können speziell ausgebildete Dolmetscher als Kulturvermittler besonders nützliche Dienste leisten. Wenn das Vertrauensverhältnis und die Kommunikation funktionieren, werden auch Diagnose und Behandlung erleichtert. In manchen  Sprachen  existieren nicht immer die gleichen Wörter, wie z.B. die Ausdrücke ,,unterbe­wusst",  ,,Selbstverwirklichung", sogar der Begriff ,,Adoleszenz", und auf der anderen Seite können Wörter wie ,,Ehre", ,,Respekt" o.ä. einen völlig anderen Inhalt haben. Man muss auch die Körperspra­che kennen. Der Dolmetscher ist keine  programmierte  digitale Übersetzungsmaschine. Bei einigen psychiatrischen Erkrankun­gen können Symptome kulturab­hängig ausgedrückt werden.

Äußerungen der Jugendlichen

Bei einem Gespräch antwortete ein rumänischer Junge, der zur neuen Obdachlosenszene von Paris gehört, auf die Frage: ,,Was willst Du werden?" mit ,,Frem­denlegionär". Der überraschte Helfer sagte: ,,Da braucht man ei­ne strenge Disziplin". Daraufhin sagte der Junge ,,Disziplin macht mir nichts aus".

Ein anderes Beispiel: Aussage ei­nes AIDS-infizierten jungen afrikanischen Adoleszenten: ,,Man sagt die Jugend ist Zukunft. Aber wenn die Jugend tot ist, dann gibt es keine Zukunft."

Was wird aus denen?

Das hängt von der Resilienz der einzelnen  Jugendlichen  und selbstverständlich auch von der gesellschaftlichen Unterstützung, den  schulischen  Ausbildungs­möglichkeiten, Berufs- und Arbeitsmöglichkeiten ab. Die Erhal­tung der körperlichen und geisti­gen Gesundheit und die Präventi­on ist unsere Aufgabe als Kinder-

und Jugendärzte.

Es gibt Menschen, die trotz aller Widrigkeiten des Lebens es schaffen, damit fertig zu werden. Es gibt darüber hinaus Studien, die zeigen, dass Trauma zu verstärk­tem Planungsverhalten, prosozialem Verhalten, Selbstwirksamkeit, sogar zu einem weniger ausgeprägtem    Risiko-Verhalten führen können. Ein Betreuer von diesen  Jugendlichen  erzählte, dass einer von den oben genanten Problemjugendlichen  jetzt  im zweiten Semester auf der Sorbonne studiert. Die Erfolgsstorys, die kreativ-integrativen Verhaltens­weisen - die Frage, wie die erfolgreichen Migranten es geschafft haben, an höhere Positionen zu kommen, muss auch in diesem Zusammenhang  durchleuchtet werden.

Schließlich waren nach meiner Beobachtung unter den Kongressteilnehmern nicht wenige mit Migrationshintergrund.

Die Situation in Deutschland

Zur gesundheitlichen Situation der Flüchtlingskinder fehlen in Deutschland detaillierte Untersuchungen. Die einzige flüchtlings-spezifische Erhebung, der Ge­sundheitsbericht der Stadt Münster aus dem Jahr 1998, erfüllt zwar hinsichtlich Stichprobenauswahl und Erhebungsmethodik nicht die Ansprüche epidemiologischer Forschung,  gibt aber wichtige Hinweise (vergl. Gardemann 2002). Im Vergleich mit der Gruppe der Schulanfänger in Münster zeigte sich hierbei eine erhebliche Mindernutzung bei gleichen Zugangsmöglichkeiten. Die Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen und die Durch­impfungsrate waren im Vergleich zur  Grundpopulation  deutlich niedriger. Eine komplette Immu­nisierung gegen Tetanus und Diphtherie und Polio war nur bei 23% der Kleinkinder aus Flüchtlingsfamilien belegt, eine Masernimpfung nur bei 29%. Ein Viertel der Flüchtlingskinder hatte einen oder mehrere (maximal zehn) stationäre Krankenhausaufenthalte hinter sich. Diese häufigen sta­tionären Kurzaufenthalte wären durch eine verbesserte Kenntnis und Inanspruchnahme des vor­handenen Regelversorgungssys­tems zumindest teilweise ver­meidbar gewesen (vergl. Gardemann 1998).

Literatur

Fazel, M., Stein, A. (2003) Mental health of refugee children: comparative study, BMJ Volume 327,19. July. S.134

Gardemann, J. (2002) Soziale Lage und Gesundheit, Zur Gesundheitssituation von  Flüchtlingskindern,  Bundesge­sundheitsblatt - Gesundheitsforschung -Gesundheitsschutz 11.2002: 889-893

Gardemann, J., Mashkoori, K. (1998) Zur Gesundheitssituation der Flüchtlingskinder in Münster. Statische und epidemiologische Darstellung einiger ausge­wählter Gesundheitsindikatoren anlässlich einer Erhebung bei 178 Flücht­lingskindern in allen städtischen Über­gangseinrichtungen.  Gesundheitswe­sen 60: 686-693

Greulich, W.W., Pyle, S.I. (1959) Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. Stanford University Press, Stanford, California

IAAH, European Network of tbe Interna­tional Association of Adolescent Health 10th Annual Meeting in Paris, ces adolescents qui viennent d'ailleurs, 26-27 September 2003

Michaud, P.A., Narring, F. (1997) The Health of Foreign Teenagers Living in Switzerland, Results From the Swiss Multicenter  Adolescent  Survey  on Health, International Journal of Adolescent Medicin & Health, VOL 9, No. 1

 UNHCH / A (Das UN-Flüchtlingskommis­sariat), Asylanträge 2002 und 1. Halb­jahr 2003 in EU-Mitgliedstaaten und Europa (PDF), http://www.unhcr.de/pdf/376.pdf

UNHCR / B (Das UN-Flüchtlingskommis­sariat), UNHCR auf einen Blick, 2003, http://unhcr.de/pdf/379.pdf

Smith, T., Sep arated chudren in Europe­Tbe context, Enropean Network of the International Assodation of Adolescent

Health (IAAH) lOth Annual Meeting in Paris, 26-27 September 2003

(SCEP) Separated children in Europe Pro­gramme (2001), Trends in Unaccompanied and Separated children Seeking Asylum In Europe, 200, 

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KINDER- UND JUGENDARZT  34. Jg. (2003) Nr.12

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