23. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Tropenpädiatrie
Eschborn und Frankfurt, 28.-30.1.2005
Stephan Heinrich Nolte und Carsten Krüger
Die Arbeitsgemeinschaft Tropenpädiatrie tritt hauptsächlich auf ihren Jahrestagungen in Erscheinung, die in diesem Jahr erstmalig mit einer Durchführungsorganisation, der Deutschen Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ), veranstaltet wurde. Frau Dr. Assia Brandrup-Lukanow, die Leiterin der Abteilung Soziale Sicherung, Ernährung und Gesundheit der GTZ, begrüßte in Eschborn die Teilnehmer und lud ein, die verschiedenen Projekte, Konzepte und Ideen der Entwicklungszusammen-arbeit kennenzulernen, die durch Dr. Gottfried Huss in das Tagungsprogramm einbracht worden waren. Für die Arbeitsgemeinschaft Tropenpädiatrie dankte der Vorsitzende, Prof. Michael Krawinkel, Gießen, für die gute Zusammenarbeit und machte auf die durch die Tsunami-Katastrophe erforderlichen kurzfristigen und eine erhebliche Flexibilität voraussetzenden Programmänderungen aufmerksam: Viele Akteure der humanitären Hilfe seien dort noch im Einsatz, vor allem für die Kinder, die sich kaum selbst vor den Fluten retten konnten und nun am meisten unter der zerstörten Infrastruktur, dem Fehlen von sauberem Wasser, Nahrung und Fürsorge leiden.
Prof. Ulrich Gottstein, Gründungs- und Ehrenvorstandsmitglied von IPPNW, berichtete in seinem Festvortrag am Freitagabend über den kriegsgeschüttelten Irak. Seit 1990 hat er neunmal das Land bereist: 1990 gab es 172 Krankenhäuser und etwa 1200 Gesundheitszentren, in denen alle modernen Therapien und Operationen durchgeführt wurden. Alle Arzneien waren verfügbar, in England und Europa ausgebildete Fachärzte versahen ihre Dienste, die Säuglings- und Müttersterblichkeit war die niedrigste der Region. Die Durchimpfungsraten lagen bei über 90%. Mit dem UN-Embargo nach dem Kuwaitkrieg wurden von einem Tag auf den anderen die Einfuhren gestoppt, ganze Schiffsladungen bezahlter Waren durften nicht ausgeladen werden. Von einem Tag auf den anderen schmolz die medizinische Versorgung zusammen: zuerst starben Dialysepatienten und Diabetiker, durch den Kriegsausbruch brachen 1991 die Wasserver- und -entsorgung sowie die Stromversorgung und durch Zerstörung fast sämtlicher Brücken die Versorgungswege zusammen. Dadurch brachen Seuchen aus, infektiöse Darmerkrankungen, Masern, Atemwegsinfektionen. Krankenhäuser und Versorgungseinrichtungen konnten nicht mehr erreicht werden. Noch vorhandene Ressourcen wurden durch Kriegs- und Minenopfer beansprucht, die Masernsterblichkeit betrug über 30%. Die Zahl unterernährter Kinder stieg von 1990 bis 1995 von 96,000 auf 1,7 Mio., davon Kinder mit Marasmus von 5000 auf 244.000. Insgesamt haben UNICEF und WHO die Zahl der Opfer des Embargos mit ½ Millionen Menschen beziffert. 1997, nach Ende des Embargos und Beginn des Programmes „Öl für Lebensmittel und Medikamente“ wich die quantitative Unterversorgung einer qualitativen. Im Mai 2003 war Prof. Gottstein zuletzt im Irak: Die Gewaltbereitschaft durch Elend und Not ist groß, der Hass auf Amerikaner und Briten als Wortführer im Embargoausschuss schon vor Kriegsausbruch ebenfalls. Banditen beherrschen das Feld; Elend, Skepsis, religiöse Ansprüche sowie fehlende Sicherheit kennzeichnen die emotionale Situation. Durch die Besetzung, Zerstörungen und Plünderungen hat sich die Lage verschlechtert, von den Besatzungstruppen kommt keinerlei Unterstützung. Es fehlt an Wasser, Strom, Material und Mitarbeitern, die wegen der Sicherheitslage ihren Arbeitsplatz nicht erreichen können oder wollen. Eine kinder- und jugendpsychiatrische Betreuung gibt es nicht, psychische Erkrankungen werden von Psychiatern behandelt. Für sie hat der Hamburger Kinder- und Jugendpsychiater Prof. P. Riedesser im benachbarten Amman/Jordanien ein Schulungsprogramm zur Linderung der Not seelisch leidender Kinder begonnen.
Die Betriebspsychologin der GTZ, Frau Elisabeth Litsch, berichtete, soeben aus Sri Lanka zurückgekehrt, über die dortige komplexe politische Situation: den wackligen, vor Weihnachten zu kippen drohenden Waffenstillstand zwischen Tamilen und Singhalesen, die muslimische Minderheit, den Reichtum im Südwesten und die Armut und Flüchtlinge im Nordosten, die Folgen der Jahrzehnte währenden kriegerischen Auseinandersetzungen und über COPE – wie wird man mit Belastungssituationen fertig. Ausgehend von der Definition des psychischen Traumas als einem vitalen Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit einem Gefühl von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe (Ohnmacht) einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt (Fischer/Riedesser: Lehrbuch der Psychotraumatologie 1999), legte sie dar, dass Katastrophen durch Menschenhand schwerer zu bewältigen sind als Naturkatastrophen. Wenn der Mit-Mensch zum Gegen-Menschen (Améry) wird, ist das Vertrauen in den Menschen erschüttert. Wenn es auch seit 2 ½ Jahren einen Waffenstillstand gäbe, sei der Bürgerkrieg allgegenwärtig, die Gesetze des Krieges eher zu durchschauen als die des Waffenstillstandes. Die Folgen psychischer Traumatisierung, des „eingefrorene Schreckens“, kehre sich nach innen: Rückzug bis zum Autismus, Suizidalität oder nach außen: Keim von noch mehr Gewalt, Gewalt in den Familien, Mißtrauenskultur. Notfallpsychologische Interventionsprogramme seien in vielen Fällen in der Lage, Chronizität zu vermeiden und dauerhafte Heilungen herbeizuführen.
Imagine – Your Photos Will Open my Eyes
Begleitet wurde die Einführungsveranstaltung von einer eindrucksvollen Photoausstellung: Auf Anregung des Journalisten Philipp Abresch, Berlin, und mit Unterstützung der GTZ hielten über 500 Kinder und Jugendliche in mehr als 40 Ländern der Welt am 30.4.2002 ihre Welt in einem Photo fest. So ist eine faszinierende Momentaufnahme der Welt aus der Sicht von Kindern entstanden, die Fremdes vertraut machen, Verständnis für andere Lebenswelten wecken soll und so ein neuer Einstieg in eine interkulturelle Verständigung sein will. In diesem Klima führte die Get-together-Party die Teilnehmer am späteren Abend zueinander.
Impfungen - HIV
Die wissenschaftliche Tagung fand am 29. und 30. Januar im neuen Paul-Ehrlich-Hörsaal des Univ.-Klinikums Frankfurt statt. Über Impfstoffsicherheit in Herstellung, Vertrieb und Anwendung berichtete in gewohnter Eloquenz Prof. H.J. Schmitt aus Mainz als erster Redner am Samstagmorgen, während S. Wreford-Howard, Lyon, anschließend die Aufgaben von GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunization) ( www.vaccinealliance.org ) und dem Vaccine Fund ( www.vaccinefund.org ) vorstellte. Der Vaccine Fund versteht sich als eine Art Bank, die erfolgsorientiert Impfprogramme finanziert. Mit 30$ pro Kind könnten die wichtigsten impfpräventablen Erkrankungen verhütet werden, und je nach Entwicklungsstand des Landes kämen in einem zweiten Schritt HIB, Hepatitis B und Gelbfieber dazu. - Die HIV-Situation in Malawi, einem der ärmsten Länder der Welt, ist besonders bei Kindern nach Ralf Weigel, Blantyre, Malawi, sehr unbefriedigend, da für sie keine fixen Arzneimittelkombinationen zur Verfügung stehen und auch kein besonderes Interesse an eine Behandlung besteht, da Kinder als Überträger keine große Rolle spielen, keine Waisen hinterlassen und keine Familie ernähren müssen. Über 20 Jahre HIV-Diagnose und -Behandlung am KCMC, Moshi, Tansania, berichtete Mark Swai, korrespondierendes Mitglied und regelmäßiger Gast auf den ATP-Tagungen. Die Krankheit ist vor allem bei kleinen Kindern in ihrer Symptomatik uncharakteristisch und labormäßig mit unaufwendigen Testes in den ersten Monaten nicht zu diagnostizieren. Fieber, Durchfall, Gedeihstörung, Soor sind die Erstsymptome, 25% der Kinder sind nach einem, die Hälfte nach 2 Jahren verstorben. Etwa ein Drittel der pädiatrischen Patienten im Krankenhaus in Moshi seien HIV-infiziert.
Da die meisten Patienten in hochendemischen Ländern ihre Malaria selbständig behandeln, ist es von vorrangiger Bedeutung, sie gut zu beraten und geeignete Arzneien preiswert und pharmakologisch korrekt zur Verfügung zu stellen. Hierzu stellte A.H.J. Kilian, Kampala und CDC, Atlanta, ein flächendeckendes ugandisches Projekt vor, mit dem eine angemessene Selbstbehandlung zu einem Preis von 10 Cent möglich ist. Es handelt sich um eine im Land produzierte Chloroquin-Fansidar (SP)-Kombination für einen vollständigen Behandlungszyklus. Intermittierende prophylaktische Malariatherapie für Säuglinge (IPTi) in hochendemischen Regionen ist nach dem Erfolg der gleichartigen Behandlung für Schwangere (IPTp) ein neues Konzept zu Prävention schwerer Malaria und insbesondere Anämie, wie N.G. Schwarz, Lambaréné und Tübingen, erläuterte. In einer Doppelblindstudie erhielten 700 Kinder in Tanzania Fansidar (SP) oder Placebo im Rahmen von Impfterminen mit 2, 3 und 9 Monaten. Die Malariaattacken konnten um 59%, die schwere Anämie um 50% und die Krankenhauseinweisungen um 30% gesenkt werden, allerdings hielt der Effekt im 2. Lebensjahr nicht an, so dass nun eine Studie mit einer Gabe SP im Alter von 3, 9 und 15 Monaten läuft, welche sich gleichfalls in das bestehende Impfprogramm integriert und eine auf 30 Monate verlängerte Nachbeobachtung enthält. Die noch in Entwicklung begriffene, preiswerte Methylenblau-Behandlung in Kombination mit Chloroquin (BlueCQ) stellte Peter Meissner, Heidelberg/Burkina Faso, mit neuen Dosisfindungsstudien vor. Albrecht Brückner, Greifswald, berichtete für MSF über Erfahrungen mit der intramuskulären Behandlung schwerer Malaria aus Bundibugyo im Westen Ugandas, einer Bürgerkriegsregion mit 60 Flüchtlingslagern. In Katastrophensituationen sind Infusionen bei häufig nicht vorhandenem Personal und Material nicht praktikabel. So wurde Arthemeter i.m. über drei Tage in Kombination mit Fansidar p.o. als Einzelgabe statt der üblichen Chinininfusion gegeben. Damit konnte die Sterblichkeit auf unter 1% gesenkt werden. Mit Fragen konnataler und neonataler Malaria beschäftigte sich Charlotte Adamczick, Marburg, in Ghana. Die klinische und laborchemische Differentialdiagnose zur Neugeboreneninfektion ist schwierig, dementsprechend fehlen Leitlinien und Ergebnisse. Eine andere wichtige, in den Tropen noch häufige Erkrankung, die Tuberkulose, wurde Thema in einer Beobachtung, dass durch die Einbeziehung von Dorfbewohnern im Erkennen und Behandeln von Tuberkulose die Entdeckungsrate um das Doppelte verbessert werden kann, wie Katja van`t Ende aus Kambodscha berichtete.
Kinderrechte
Die weibliche Genitalverstümmelung (FGM), als Menschenrechtsverletzung anerkannt und in vielen Ländern gesetzlich verboten, kommt in manchen Ländern Afrikas häufig vor. So sind in Äthiopien 70-100% der Frauen beschnitten, wie Emanuela Finke von der GTZ ausführte. Durch verschiedene Projekte wurde es möglich, das Thema in den betroffenen Ländern zu enttabuisieren und eine öffentliche Diskussion möglich zu machen, sodass eine Tendenz zu Abkehr auszumachen ist (www.gtz.de/fgm). Über andere Aspekte der sexuellen Ausbeutung von Kindern berichtete Angela Bähr, Projektleiterin bei der GTZ zum Schutz von Minderjährigen vor sexueller Ausbeutung. Durch Globalisierung und zunehmende Kriminalität auf dem Gebiet des Frauen- und Mädchenhandels und einen fließenden Übergang zu kulturspezifischen Besonderheiten wie Frühverheiratung von Mädchen sind Schätzungen schwierig. Die Bedeutung für das Gesundheitswesen ergibt sich direkt durch Verletzungen, Schwangerschaften oder Abtreibungen, Geschlechtskrankheiten, HIV, mangelnden Zugang zum Gesundheitswesen, aber vor allem durch psychische Schäden wie posttraumatische Belastungsreaktionen, psychosomatische Störungen, Drogenmissbrauch und Suizidgefährdung. Konkrete Zahlen zeigte Frederick Sorge / Paris aus Kambodscha, wohin sich von Thailand die Kinderprostitution in erheblichem Umfang verlagert hat. Die HIV-Prävalenz sei auf 2.6% angestiegen. Jungfräuliche Mädchen sind beliebt, weil sie kein Krankheitsrisiko darstellen, gerade ihnen werden ungeschützter Verkehr und riskante Praktiken abverlangt.
Frau Z. Getahun aus Addis Abeba, Äthiopien, berichtete anschließend noch über verschiedene Stillpraktiken in einzelnen Stämmen von Äthiopien.
Thomas Gebauer von Medico International, Frankfurt, legte in einem sehr überzeugenden Vortrag die diversen Aspekte der humanitären Hilfe dar: Zum einen sei das gewaltige Spendenaufkommen von fast ½ Mrd. Euro ein Zeichen für die wachsende globale Verantwortlichkeit, zum anderen mache sie wieder klar, dass es leichter ist, den Gegensatz Arm und Reich in Opfer und Helfer aufzulösen. Selbsthilfe ist nicht medienwirksam, und das öffentliche Interesse will die einheimische Bevölkerung eher im Hintergrund als hilflose Opfer, die Hilfskräfte im Vordergrund als agierende Retter sehen. Viele Hilfsorganisationen seien auf den Geldregen gar nicht vorbereitet. Eine lebhafte Diskussion beendete die Sitzung, den Tag ein gemeinsames Abendessen sowie ein Konzert mit dem senegalesischen „Ben Belinga Trio“
Qualitätsmanagement in der pädiatrischen Versorgung
Gottfried Huss von der GTZ eröffnete den Sonntagmorgen mit einem Überblicksreferat über die Bedeutung von Qualitätsmanagement in der Versorgung von Kindern weltweit. C. Alvarenga aus dem Benjamin Bloom Hospital in San Salvador erläuterte dann anhand der eigenen Erfahrungen, wie Qualitätsmanagement die Versorgung der Kinder deutlich verbessern konnte. Besonders im Bereich der Neonatologie waren deutliche Erfolge zu verzeichnen. Martin Weber von der WHO ging anschließend auf die Erfahrungen ein, die nach der 7-Länder-Studie der neunziger Jahre an Krankenhäusern in verschiedenen Entwicklungsländern (Lancet 2001) bei der Umsetzung von Qualitätsverbesserungen gewonnen wurden. Die Situation in Kambodscha wurde dabei besonders berücksichtigt. Prof. Rainer Sauerborn vom Institut für Tropenhygiene und Öffentliche Gesundheit in Heidelberg berichtete zum Abschluss der Sitzung über 20 Jahre Erfahrungen in der wissenschaftlichen Analyse von Komponenten, die eine gute medizinische Versorgung ausmachen. Dabei wurde gefunden, dass zwar die strukturelle Verbesserung der Gesundheitsdienste sehr wichtig ist, dass aber ebenso die Patienten auf die Zuwendung durch die Gesundheitsmitarbeiter achten und dass eine schlechte Motivation des Personals besonders entscheidend ist.
Im letzten Vortragsblock ging Frau Dr. Assia Brandrup-Lukanow von der GTZ auf die immense Bedeutung der Formulierung der Millenium Development Goals (MDG) für die Verbesserung der Gesundheit weltweit ein. Mehrere der acht Milleniumsziele beschäftigen sich direkt oder indirekt mit Gesundheit (Armut und Hunger, Kindersterblichkeit, Müttergesundheit, Bekämpfung von HIV/AIDS, Tuberkulose, Malaria und anderen übertragbaren Krankheiten). Dabei wurde aber ebenso deutlich herausgestellt, dass Armut für die Erreichung fast aller dieser Ziele das größte Hindernis darstellt. Unter der absoluten Armutsgrenze von < 1 USD/Kopf/Tag leben auch heute noch mehrere hundert Millionen Menschen. Obwohl prinzipiell die Mittel vorhanden wären und die Maßnahmen bekannt sind, um die MDG-Ziele bis 2015 noch zu erreichen, wird besonders Afrika südlich der Sahara bei der derzeitigen Entwicklung noch mehr als 100 Jahre benötigen, um diese Ziele zu erreichen. Frau Ajoke Sobanjo von der GTZ ging anschließend in ihrem Vortrag explizit auf das Ziel 4 ein, welches die Reduzierung der Kindersterblichkeit um zwei Drittel bis 2015 zum Ziel hat. Obwohl in den achtziger und neunziger Jahren u.a. durch Impfmaßnahmen, die Propagierung von oraler Rehydratationslösung und Vitamin-A-Gaben Millionen Kinder vor dem Tod bewahrt werden konnten und die Kinder- und Säuglingssterblichkeit um 20% gesenkt wurde, sind diese Erfolge noch nicht ausreichend, um das Ziel 4 wirklich zu erreichen. In nur 42 Ländern sterben 90% der 10,5 Mio. Kinder unter 5 Jahren jährlich, und eine Verbreitung aller wichtigen, bekanntermaßen wirksamen Präventions- und Behandlungsmaßnahmen könnte ca. 65% dieser Kinder vor dem Tod bewahren. Doch vielfältige politische, wirtschaftliche, soziale und kulturelle Probleme sind dabei zu überwinden. Im letzten wissenschaftlichen Vortrag beleuchtete Severin von Xylander von der WHO, zur Zeit in Phnom Penh/Kambodscha, die Erfolge und Mißerfolge bei der Senkung der Kindersterblichkeit anhand der Realitäten in diesem Land. Dabei kam nochmals klar zur Sprache, dass es innerhalb eines Landes zusätzlich zu allen grundlegenden Problemen große Unterschiede zwischen Land- und Stadtbevölkerung und zwischen wohlhabenden und armen Bevölkerungsgruppen gibt.
Die Tagung endete mit einem Dank an die Organisatoren und mit dem Ausblick auf die nächste Jahrestagung der ATP, die von Ralf Bialek vom Tropeninstitut in Tübingen ausgerichtet werden wird.